调取证据申请书

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调取证据申请书 篇1

申请人：张____，女，1976年07月13日生，汉族，云南省大理市人，住云南省大理市苍山路______号，身份证号____________，联系电话________。

请求事项：

请求贵院依法调取李____20__年05月09日至大理市人民医院五官科住院诊断记录、病历材料的具体信息。

事实和理由：

李____诉申请人生命权、健康权、身体权纠纷一案，贵院已经受理，现本案正在审理过程中。李____起诉申请人的原因是李____20__年05月09日至大理市人民医院住院治疗，该次住院治疗的'相关材料在李____手中，现被申请人对该份证据材料拒绝提供。申请人曾多次前往大理市人民医院，请求予以查阅,但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第3、15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请贵院特调取上述证据，以便于法庭的查明案件事实，公正处理本案，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

大理市人民法院

申请人： 张__

__年__月__日

调取证据申请书 篇2

申请人：_________________王__________，男，汉族，出生年月：_________________1971年3月29日，住址：_________________河南省_______________县司寨乡尹柳洼村2894组2号，联系电话：_________________135_____________4630.

请求事项：

申请人民法院调取被告河南统领钢构有限公司为申请人王成林在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在__________省人民医院所做的`五级伤残等级鉴定结论。

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：_________________132_________________078(新华保险公司工作人员)

事实和理由：

申请人诉__________及河南__________钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人__________在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此致

郑州市管城区人民法院

申请人：_________________

___年___月___日

调取证据申请书 篇3

中级人民法院：

贵院受理诉、借款合同纠纷一案，请求贵院依职权调取如下证据：与、XX银行往来流水账单。

事实与理由：本案涉及数额特别巨大，为查清事实，正确裁判，审理本案必须出示原、被告双方银行往来流水账单。由于该银行往来流水账单，X市XX区公安分局已全部调取，并已移送至X市中级人民法院，因此申请人特申请贵院调取该证据材料。

申请人：

20xx年1月24四日

调取证据申请书 篇4

申请人：__，女，汉族，1976年__月_日出生，广州市__人，住址：广州市__区__镇__路29号

委托代理人：

请求事项：

请求贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__的实际月总收入工资单。

事实和理由：

申请人(原告)与何__(被告)离婚纠纷一案已诉于贵院，贵院将于__年8月16日开庭审理(案号(__)越法民一初第2320号)，申请人于__年8月9日收到贵院送达的《被告证据目录》(有关质证意见开庭时发表)，申请人认为被告提交的《工资收入证明》存在隐瞒及低报工资额的情况，被告实际的月工资总额远比《工资收入证明》中5000元/月高，被告作为大型人力资源公司的市场运营部经理，一直以来被告均对申请人称其工资额在1__元/月。申请人起诉离婚后，被告为了逃避支付抚养费的责任，不愿按实际工资额承担儿子何_潢的抚养费，采用低报工资额的方式，实际上恶意逃避承担抚养责任的表现，严重损害何_潢的合法权益，另外由于何昊潢患有严重的脑瘫后遗症，医疗费很高，如果贵院采纳被告的《工资证明》5000元/月的标准计算抚养费，无法保障何昊潢的生活所需，此前申请人及代理人曾试图向被告的单位调取被告的实际工资单，但遭到拒绝。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人及何_潢的合法权益，特申请贵院依职权向广东__人力资源有限公司调取本案被告何__实际总收入的工资单。

此致

____人民法院

申请人：

委托代理人：

申请日期：

调取证据申请书 篇5

申请人：朱__，女，19__年_月_日出生，汉族，住址：_市_区_路_号

被申请人：朱__，男，19__年_月_日出生，汉族，住址：_路_号

请求事项：

请求人民法院依法调取位于_区_路_号住房的具体信息。

事实和理由：

申请人与被申请人继承纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人提交的'遗嘱公证书中载明被申请人有住房一套，该房屋的相关证件在被申请人手中。现被申请人对该份证据材料拒绝提供。该房屋原属单位分配住房，后由职工补缴价款后取得的个人住房。以上证据材料均有档案材料可查。庭审前，申请人曾多次前往，请求予以查阅，但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

申请人：

__年__月__日

调取证据申请书 篇6

人民法院：

贵院受理的河北*****有限公司与 河北省*****研究所物权保护纠纷一案， 因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

河北*****有限公司自20xx年1月至20xx年4月期间向北市区税务局每月的纳税报表。证据的`保存单位：北市区税务分局。

此致

申请人：（公章）

20xx年8月30日

调取证据申请书 篇7

申请人：_________________姓名，性别__________，族别__________，身份证号：___________________________，住址：___________________________，电话：___________________________。

请求事项：_________________

请求__________人民法院依法查询______________________________。

事实及理由：_________________

贵院受理的__________诉____________________，____________________纠纷一案，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条(三)之规定，申请人因客观原因无法自行调取____________________证据，特申请贵院给予调查收集。

此致

______________人民法院

申请人：________________

___________年_______月_____日

调取证据申请书 篇8

xxxx交警支队：

因xxxx年xx月xx日3时至3时40分xx路与xx大道交口西北角和东北角监控视频（交口南面的交通信号灯工作情况）对事故责任承担大小有决定性影响以及xx市交警支队xx大队做出的公交（xx）认字[20xx]第20xxxx号《道路交通事故认定书》是否正确。特申请贵单位调取20xx年3月xx日3时至3时40分xx路与xx大道交口西北角和东北角监控视频。以澄清事实，还原真相。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

调取证据申请书 篇9

_____人民法院通知书

（ ） 字第 号

______________：

你方与______（对方当事人的姓名或者名称及案由）纠纷一案，经______（申请人姓名或者名称）申请，本院根据最高人

民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条的`规定，决定组织当事人于______年______月______日______时______分交换证据，你方应准时到______（证据交换的地点）参加。证据交换之日举证期限届满，逾期提供证据的，视为放弃举证权利。

____年____月____日（院印）

附：

1.本通知书适用于《证据规定》第三十七条第一款的情形。

2.本通知书送达双方当事人。

调取证据申请书 篇10

申请人，男，xx年xx月xx日出生，汉族，x市居民，现住。

联系电话：

申请事项

申请法院调取。

事实与理由

关于我诉x局将我房屋非法过户到他人名下一案，因该局拒绝提供我购房档案中相关证据，依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十三条之规定，现向法院申请调取该项证据。此致

申请人：xx

20xx年xx月xx日

调取证据申请书 篇11

____人民法院：

贵院受理的 诉 一案， 因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：

证据2：

证据3：

此致

申请人：

年月日

注：申请书必须在举证期限届满7日前向人民法院提出

附《关于民事诉讼证据的若干规定》

第三条 人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。

当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。

…………

第十五条《民事诉讼法》第六十四条规定的“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：

（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；

（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。

第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。

第十七条符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：

（一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；

（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；

（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

第十八条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的'原因及其要证明的事实。

第十九条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。

人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

调取证据申请书 篇12

申请人，男， 年 月日出生，汉族，x市居民，现住。

联系电话：

申请事项

申请法院调取。

事实与理由

关于我诉x局将我房屋非法过户到他人名下一案，因该局拒绝提供我购房档案中相关证据，依照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十三条之规定，现向法院申请调取该项证据。

此致

x人民法院

申请人

年 月 日

调取证据申请书 篇13

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律师事务所律师。

请求事项：

申请你院调查收集_____________。

事实和理由：

你院(_____________)________号________一案，________________________。

此致

_____________人民法院

申请人(签名或者公章)

_____________年__________月__________日

调取证据申请书 篇14

申请人：____________律师事务所_______律师，通讯地址或联系方法：____________________申请事项：___________________

申请理由：

申请贵院向__________________收集、调取证据。

作为_______________案件犯罪嫌疑人/被告人_________________的'辩护律师，认为证人(有关单位、公民个人)_______________了解的案件情况或掌握的证据材料对本案定罪、量刑有重要作用，需向其收集、调取。由于_____________________，申请人无法自行收集、调取。根据《中华人民共和国律师法》第三十五条第一款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条第一款，可以申请人民检察院、人民法院收集、调取证据的规定，特申请贵院予以收集、调取。

此致

敬礼

申请人(签名)_________

x年xx月xx日

调取证据申请书 篇15

申请人：__，住所地：__市__区__街__号。

法定代表人：__。

申请事项：

申请法院调取__。

事实与理由：

贵院受理的申请人与__一案，涉案关键证据__，申请人因客观原因无法自行收集。故此，申请人依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款和第十七条(三)之规定，特申请贵院给予调查收集该项证据，望贵院予以准许。

申请人：__

__年__月__日

调取证据申请书 篇16

申请人：xxx律师事务所徐xxx律师

通讯地址或联系方法：xx市xx区xx路xx号xx律师事务所，电话：xxxxxx。

申请事项：请求xxxxx人民检察院向高xxxxx收集调取证据。

申请理由：作为犯罪嫌疑人田xxxxx涉嫌故意伤害一案的辩护人，本人认为需要向高xxxxx调查取证。经查阅案卷和会见犯罪嫌疑人了解案件情况后，辩护人发现案发当晚即xxxx年xxxx月xxxx日晚，高xx曾与犯罪嫌疑人田xxxx。汪xxxxx（本案另一犯罪嫌疑人）在一起，其三人曾与被害人齐xxxxx等有过争执，齐xx等对其一直怀恨在心。案发当晚田xxxxx三人在夜市喝酒时，高xxxxx因去厕所先离开，回来后发现齐xxxxx等正与田xxxxx、曾xxxxx斗殴，并持有武器。高xxxxx没敢再回去，先跑回家了。辩护人认为，高xxxx如提供证言对于确定田xxxxx伤人的`动机、案件情节、性质都会有帮助，但高xxxxx害怕打击报复，一直未向辩护人提供证言。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第1款的规定，特请贵院向高xxxxx收集证言。

此致

xxxx人民检察院

调取证据申请书 篇17

申请人(原告)：__公司，住所地：__。

法定代表人：__，职务：总经理。

申请事项：

1、请求法院向税务局调取被告(__公司)增值税发票抵扣情况。

2、请求法院调取四位员工的社保缴纳记录。

事实及理由：

贵院已受理申请人(原告)诉被告__公司买卖合同纠纷一案，现被告以申请人提交的提货单未有其公司印章为由否认20__年之后双方仍存在真实的`贸易关系。但真实情况是，申请人与被告在20__年及20__年均有多笔贸易往来，且申请人已经向被告开具并交付了全额增值税发票，现申请人请求法院依法调取被告增值税发票抵扣情况，以查明事实。

涉案货物原告均已送至被告处并由被告的上述员工亲自签收，现被告否认上述人员为其公司员工，为查明案件事实，请求法院依职权调取上述人员的社保缴纳记录。

鉴于上述证据申请人不能自行调取，同时上述证据对查明本案真实情况至关重要，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

申请人：__

年 月 日

调取证据申请书 篇18

申请人：__________，女，________年_____月_____日出生，汉族，住址：__________市__________区__________路____________________号

被申请人：_____，男，_________年_____月_____日出生，汉族，住址：__________区__________路______________________________号

请求事项：

请求人民法院依法调取位于__________区_______________路_____号住房的具体信息。

事实和理由：

申请人与被申请人继承纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人提交的遗嘱公证书中载明_______________有住房一套，该房屋的相关证件在被申请人手中。现被申请人对该份证据材料拒绝提供。该房屋原属单位分配住房，后由职工补缴价款后取得的'个人住房。以上证据材料_________________________均有档案材料可查。庭审前，申请人曾多次前往，请求予以查阅,但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_____

_____年_____月_____日

调取证据申请书 篇19

申请人(原告)：xx公司，住所地：xx。

法定代表人：xx，职务：总经理。

申请事项：

1、请求法院向税务局调取被告(xx公司)增值税发票抵扣情况。

2、请求法院调取四位员工的社保缴纳记录。

事实及理由：

贵院已受理申请人(原告)诉被告xx公司买卖合同纠纷一案，现被告以申请人提交的提货单未有其公司印章为由否认20xx年之后双方仍存在真实的'贸易关系。但真实情况是，申请人与被告在20xx年及20xx年均有多笔贸易往来，且申请人已经向被告开具并交付了全额增值税发票，现申请人请求法院依法调取被告增值税发票抵扣情况，以查明事实。

涉案货物原告均已送至被告处并由被告的上述员工亲自签收，现被告否认上述人员为其公司员工，为查明案件事实，请求法院依职权调取上述人员的社保缴纳记录。

鉴于上述证据申请人不能自行调取，同时上述证据对查明本案真实情况至关重要，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

申请人：xx

20xx年xx月xx日

调取证据申请书 篇20

申请人：潘X,男,1968年出生,汉族,北京市XX汽车制造厂工人。现住河北省XX市XX村。

请求事项：

请求法院依法在海淀区房屋管理局拆迁管理科调取海淀区XX村26号院的拆迁资料,包括该院落拆迁补偿合同及相关的评估文书和拆迁补偿费用的'领取情况。

事实和理由：

海淀区XX村26号院原系申请人和XX的夫妻共同财产，3月10日经北京市海淀区人民法院审理，做出了海民初字XX号民事调解书。调解书载明，该院落内的南房三间归申请人所有。此后，该房屋一直由XX管理，申请人回到了河北居住。1月，申请人在托人了解上述房屋情况时，得知该房屋已经于20xx年被拆迁，拆迁款已经被XX支取。申请人委托代理律师去海淀区房屋管理局调取相关证据时，被告知该机构只对法院等司法部门提供调查。基于此，申请人一方无法得知属于申请人的房屋的拆迁补偿数额和相关的拆迁情况。

鉴于此，申请人依法申请法院调取上述相关资料

此致

北京市海淀区人民法院

申请人：

委托代理人：XXX

调取证据申请书 篇21

____人民法院：

贵院受理的 诉 一案， 因我方（原告）无法取得以下证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款、第十七条（三）之规定，特申请贵院给予调查收集。

证据1：

证据2：

证据3：

此致

申请人：

年月日

注：申请书必须在举证期限届满7日前向人民法院提出

附《关于民事诉讼证据的若干规定》

第三条 人民法院应当向当事人说明举证的'要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。

当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。

…………

第十五条《民事诉讼法》第六十四条规定的“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：

（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；

（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。

第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。

第十七条符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据：

（一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料；

（二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；

（三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

第十八条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。

第十九条当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。

人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

调取证据申请书 篇22

中级人民法院：

贵院受理诉、借款合同纠纷一案，请求贵院依职权调取如下证据：与、____银行往来流水账单。

事实与理由：本案涉及数额特别巨大，为查清事实，正确裁判，审理本案必须出示原、被告双方银行往来流水账单。由于该银行往来流水账单，__市____区公安分局已全部调取，并已移送至__市中级人民法院，因此申请人特申请贵院调取该证据材料。

申请人：

20____年1月24四日

调取证据申请书 篇23

申请人：__________，女，________年_____月_____日出生，汉族，住址：__________市__________区__________路____________________号

被申请人：_____，男，_________年_____月_____日出生，汉族，住址：__________区__________路______________________________号

请求事项：

请求人民法院依法调取位于__________区_______________路_____号住房的具体信息。

事实和理由：

申请人与被申请人继承纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人提交的遗嘱公证书中载明_______________有住房一套，该房屋的相关证件在被申请人手中。现被申请人对该份证据材料拒绝提供。该房屋原属单位分配住房，后由职工补缴价款后取得的个人住房。以上证据材料_________________________均有档案材料可查。庭审前，申请人曾多次前往，请求予以查阅,但均被拒绝。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的`合法权益，以便于法庭的正常审理，特请求人民法院依法调取以上证据材料。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_____

_____年_____月_____日

调取证据申请书 篇24

申请人：xx，男，xx年x月xx日，身份证号码：xxxx。住XXXXXXX,联系电话：xxxx。

被申请人：XXXXX有限公司，住所：XXXXXXX，法定代表人：xx，职务：xxx，联系手机：xxxx。

申请调取证据的内容：

被申请人XXXXX有限公司xx年xx月份至xx年xx月份的职工工资发放花名册(工资表)、考勤表、职工名册(职工名册，应当包括劳动者姓名、性别、公民身份号码、户籍地址及现住址、联系方式、用工形式、用工起始时间、劳动合同期限等内容)。

调取证据的.原因及证明的事实：

申请人与被申请人存在事实劳动关系，申请人至xx年xx月xx日在被申请人处工作，从事营销策划工作，期间申请人多次要求被申请人按照劳动合同法规定及时签订书面劳动合同，但是被申请人置法律于不顾，公然违背法律强制性规定，直至xx年x月x日依然未与申请人签订书面劳动合同。由于以上证据在在被申请人手中，现被申请人对该份证据材料拒绝提供，为了进一步证明劳动关系的成立及支付经济赔偿金与双倍工资的合法性，维护劳动者的合法权益，现根据相关法律规定请求XXX劳动人事争议仲裁委员会依法调取证据。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

调取证据申请书 篇25

申请人：王，男，汉族，出生年月：1971年3月29日，住址：河南省x县司寨乡尹柳洼村2894组2号，联系电话：135x4630.请求事项：申请人民法院调取被告河南统领钢构有限公司为申请人王成林在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在xx省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。

证据存放地址：郑州市花园路65号航天大厦新华人寿河南分公司。证据持有人联系电话：132x078(新华保险公司工作人员)

事实和理由：

申请人诉及河南钢构有限公司人身损害赔偿一案，贵院现已受理，因客观原因，申请人及代理人无法调取被告被告河南统领钢构有限公司为申请人在新华保险公司签订保单出险后的理赔手续及新华保险公司安排申请人在河南省人民医院所做的五级伤残等级鉴定结论。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定，特申请人民法院依职权调取该证据。

此 致

xx市管城区人民法院

申请人：

年 月 日

调取证据申请书 篇26

申请人：____律师事务所律师_____律师

申请事项：请求___人民检察院（人民法院）向___收集调取证据。申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）_____涉嫌_____一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）________收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致

_________人民检察院（或人民法院）

申请人：________（签名）

_______律师事务所（章）

地址：__________

电话：__________

传真：__________

邮编：__________

____________年____月____日