申请医疗事故鉴定申请书
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申请医疗事故鉴定申请书 篇1
申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。
法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;
法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。
被申请人:_______________
法定代表人:_______________,系该院院长
申请事项:
1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由:
________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
________________市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人:________________
法定代理人:________________
________________年________________月________________日
申请医疗事故鉴定申请书 篇2
申请人:_______________________,女,汉族,现住:_________________,联系电话:_________________
诉讼代理人:_________________焦律师。电话:_________________
被申请人:_________________中国人民解放军_______________医院。地址:______________路_______________号,联系电话:______________
法定代表人:______________,职务:_________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的'死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案,桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。
此致
桂林市象山区人民法院
申请人:_________________
委托代理人:________________
____年_____月_____日
申请医疗事故鉴定申请书 篇3
医疗事故司法鉴定申请书范本如下:
申请人:_________________,性别,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________号,联系电话:___________________
被申请人:___________________医院。地址:___________________路_____________号,联系电话:_________________
法定代表人:___________________,职务:________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的'诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,_______________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人:_________________
_______________年_______________月_______________日
申请医疗事故鉴定申请书 篇4
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人:________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人):_________________姓名,职务。
申请事项:
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。
此致
__________人民法院
申请人:______________
_____________年__________月__________日
申请医疗事故鉴定申请书 篇5
申请人:xxx,xxxx,出生于xxxx年xxxx月xxxx日,x族,
身份证号:xx 住址:xxx
联系方式:xxx
被申请人:xxx
单位负责人:xxx 地址:xxx
联系方式:xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xx年xx月xx日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为:xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至被申请人处,被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日,被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示,申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围:0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围:2.6~8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围:15~24:1。很显然,申请人的肌酐值已经很高,在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下,二十多天的时间持续使用该药物,直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊,会诊后就给申请人家属下达病危通知书,要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字,并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0:30分申请人转院时的检查结果显示,除了入院时的.受伤情况后还多了一项,肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
xxx区卫生局
申请人:xxx
年 月 日
申请人的受托人:
联系方式: