索赔申请书
老地方整理的索赔申请书（精选5篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。
索赔申请书 篇1
____保险股份有限公司____分公司：
我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。
我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：________________
户名：________________
帐号：________________
索赔人：________
索赔日期：____________
索赔申请书 篇2
___保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的'保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
申请人：_____________
_____年_____月_____日
索赔申请书 篇3
__保险公司：
我叫__，男，身份证号码是：__，系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生（男，身份证号码是：__，__年__月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人在__医院被确诊患病，经多方医治无效，于__年__月__日死亡。
今委托被保险人母亲__，女，系__县__镇__村五组村民，身份证号码：__，办理被保险人保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
敬礼！
申请人：__
__年__月__日
索赔申请书 篇4
索赔申请方信息：______
收货方托运单号：_____
索赔人姓名______
联系号码：______
起运城市_______
公司名称_______
传真____
发货日期：_年
_____月15日电子邮件保价声明价值
人民币5000元
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
丢失全部部分√破损潮湿污染
在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物
索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。
下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的.文件。
1、托运书
2、运单
3、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
4、货损照片
5、索赔人身份证复印件
6、索赔权转让书（收货人索赔时）
视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。
本人兹声明，上述事实的。陈述完全属实。
签名盖章____
索赔日期：__年___月___日
索赔申请书 篇5
赔偿请求人：________，男，汉族，___年___月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：___
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。
法定代表人：_____职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关________县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天__200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系________县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向________县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，________县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现________县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可________县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的.，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
申请人：_____________
_____年_____月_____日