质量事故调查报告
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质量事故调查报告 篇1
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。
案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。
Case 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥突然坍塌，桥上的所有人和武警战士都掉进了河里。
案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶突然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
Case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为V形折板，是主要承重构件。V型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的'作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁突然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采用不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。
(2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有安全储备，任意缩小截面、减少钢筋或降低材料强度等级；设计可靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。
(3)结构细节处理不当。有些设计师重计算轻施工，认为施工处理不是很重要，所以没有仔细设计。如果大梁下没有梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，接头设计不合理等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆配合比不当等。
(2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有注意到事故迹象，没有及时采取有效措施，导致悲剧发生。
1.3使用和改造不当的原因(如案例3)
(1)在使用中随意增加负荷。如果原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台堆积过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。
(2)添加层数不当。最近由于经济发展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。
(3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子本来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。
(4)改变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未注意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至因为出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延伸率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。
(2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。
(3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。
2.结论
在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。
分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的认识，以便在实际工程中更有效地监督管理，减少事故发生。
质量事故调查报告 篇2
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今，国内外发生过大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1、xx公司综合楼底层为框架结构，层高为5.4m，2-5层为砖混结构，用作2个单元的多层宿舍，层高均为3.0m。在综合楼投入使用后，陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2、xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下，施工中将原设计沉井基础改为扩大基础，基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段，全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上，另有22名武警战士进行训练，由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3、xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的`东侧，长21.85米，宽14.9米，面积为325.6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
案例4、xx省某车站已建成三座灯桥，每座灯桥8个孔，灯桥跨越铁路，桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板，是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用，也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接，架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时，最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落，并砸断了第二根立柱，从而连带第二孔横梁塌落，幸好该孔有一货车车厢停放，大梁砸到车厢上后就阻住了，仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明，建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类: 1.1设计原因
（1）勘查失误。工程地质勘察失误，不能反映实际情况或未查明不良地层特征，致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
（2）设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对；
荷载漏算或少算；所涉及问题比较复杂，而作了不妥当的简化；有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面，少配钢筋或降低材料强度等级；设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理；如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
（3）对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造，认为构造处理不是很重要的，因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫；
预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，节点设计不合理等等
1.2施工原因
（1）钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣，进场前未按要求检验，致使不合格材料流人工地，如钢筋、水泥、石子质量不合格，混凝土和砂浆配合比不当等。
（2）违反设计与规范。不按图纸施工，对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
（3）管理混乱。现场管理与施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄，对已出现的事故征兆未加以重视，不及时采取有效措施，从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因
（1）使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间，后安装动力机械，设备振动过大引起房屋过大变形；
民用住宅改为办公用房，安装了原设计未考虑的大型设备，荷载过大引起楼板断裂；民用住宅阳台堆放过重过多杂物引起阳台开裂甚至倒翻等等。
（2）加层不当。近来，因经济发展，旧房加层较为普遍，甚至已成立了房屋增层加固委员会，业务兴旺。但有些单位自行加固，未对原有房屋进行认真验算，就盲目往上加层，由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
（3）维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞，为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙，导致承重体系破坏，引发事故。有些房屋本为轻型屋面，但使用者为了保温、隔热，新增保温、防水层，结果使屋架变形过大，严重者造成屋塌房毁。
（4）改变使用功能。违反设计使用功能，增大使用荷载，超出原有设计承载力，或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意，没有考虑附加荷载，最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故
（1）预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀，钢筋表面出现黄色浮锈，严重的转为红色，日久变成褐色，甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足，以致整批材料报废；
钢筋冷弯性能不良，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋伸长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
（2）锚具不合格。预应力筋滑脱，主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合，预应力筋锚固后从夹片中滑脱，使锚具丧失锚固能力；
螺杆与锚环结合尺寸过小，螺杆与锚环结合部分过短，当张拉到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环打至扩大孔与一般孔道交接处，该处被打碎，或千斤顶随螺杆掉落；还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
（3）张拉过程事故。张拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏；混凝土强度不足；张拉端局部混凝土不密实；放张时钢筋（丝）滑移；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；先张法放张时间过早，放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时，其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析，获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因，除设计、施工错误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持，同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
质量事故调查报告 篇3
20xx年10月29日晚22点45分发生了一起混凝土质量事故，现将本次事故的调查情况公布如下：
一、基本情况
1、事故责任单位：柳林县昌颖商砼有限公司
2、事故责任部门：生产部
3、事故发生时间：20xx年10月29日
4、事故类别：混凝土质量事故
5、事故发生地址：生产部搅拌楼操作室
6、事故性质：责任事故
7、直接经济损失：一万余元
二、事故经过
20xx年10月29日晚22：43，因生产部搅拌楼当班岗位司机王文艺操作失误，减水剂用量过大，导致公司车队3号罐车司机马青平给鼎盛园1号楼运送混凝土卸料时，使该车混凝土凝固时间过快，导致地泵管道堵死，不能正常浇注，施工工人无法施工，迫使中途停工。更严重的是使施工方整个楼层顶板有了接缝，产生安全隐患，延误工期，需要返工。针对以上事实，施工方要求昌颖商砼对此次商砼质量事故负全部责任。当时扣留3号罐车和泵车。30日凌晨2点，公司总经理张建彪亲临现场，与施工方协商沟通，并向施工方承诺对此次事件负全部责任（包括此次施工方返工工时费1万余元、拆模板、打掉已浇注的混凝土，并重新支模浇注）。
事故发生后，翌日昌颖商砼成立事故调查组，经对事故现场勘查和对有关人员调查取证，认定该起事故是一起混凝土质量责任事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
生产部搅拌楼岗位司机王文艺，在搅拌楼操作过程中，未按公司相关操作规程的减水剂配比进行操作，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
昌颖商砼安全质量生产制度执行不严格，虽制定了操作规程，但未认真落实；对相关操作工人质量安全教育不够，致使工人质量安全生产意识不强违规操作，安全管理工作有漏洞，现场安全措施不够，安全管理和监督不力是发生这起事故的间接原因。
四、对事故责任者的认定和处理意见
依据公司相关制度，在事故调查小组对事故单位、有关责任人的处理意见进行反复研究的基础上，对该起事故单位及人员提出以下处理建议：
1、公司生产部搅拌楼岗位司机王文艺质量安全意识淡薄，搅拌混凝土时，未按减水剂的配比进行操作，是本次质量事故直接责任人。其行为不仅造成公司严重的经济损失，而且造成公司严重的社会不良的负面影响，决定对其进行通报批评，并处以1000元罚款。
2、公司生产副总贾鹏全、安全副总杨平则对该起事故负直接管理责任，其因有二：
1）对站内质量安全管理工作不到位和安全生产工作监督管理不力，现场未安排管理人员进行指挥和管理，明显存在疏忽大意、监督不力致使出现的质量安全隐患和违章作业现象未及时发现，导致事故发生。
2）究其日常安全生产工作管理不深入，安全生产工作尽责不够，安全生产教育、检查不具体，不到位，导致此次事故发生的`必然原因。
综上所述，决定对两人处予行政记过处分，并每人处以500元罚款。
五、预防事故重复发生的措施
为预防事故重复发生，今后必须采取以下安全整改措施：
（一）狠抓安全制度和工作场所安全措施的建立健全，并重在日常工作中贯彻落实。
包括：
1、安全生产责任制；
2、安全生产规章制度和安全操作规程；
3、职工的安全教育；
4、工作现场的安全管理。
（二）全面开展安全生产检查，及时消除各种隐患。
质量事故调查报告 篇4
1.1编制依据
依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国农产品质量安全法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案操作手册》、《国家重大食品安全事故应急预案农业部门操作手册》、《吉林省重大食品安全事故应急预案》等相关法律法规，结合我省农业生产实际，制定本预案。
1.2适用范围
本预案适用于发生在吉林省行政区域内，外省已经发生的并有可能波及或已经波及我省，在农产品生产环节，由于农业产地环境、农业投入品、其它有毒有害化学物质、生物毒素或者农业转基因等因素，导致农产品污染突然发生和严重发生，造成或可能造成群体性健康损害和死亡，产生或可能产生严重社会影响，造成直接经济损失的农产品质量安全事故。
1.3工作原则
明确职责、落实责任。按照“地方政府负总责，生产经营者负第一责任，相关监管部门各负其责”的农产品质量安全工作机制，落实各自的职责。
分级管理、分级响应。根据农产品质量安全事故的范围、性质和危害程度，对重大农产品质量安全事故实行分级管理，分级响应。
科学决策、依法应急。采用先进技术，实行民主决策，依法规范程序，确保事故处置的科学、有效。
加强监测、预防为主。建立健全农产品质量安全事故监测、预警体系，加强日常检测，及时分析、评估和预警。对可能引发的农产品质量安全事故，要做到早发现、早报告、早控制。
及时反应、快速行动。对农产品质量安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事态发展，有效开展应急处置工作，做好善后处理及整改督查。
2、组织体系
2.1领导机构
2.1.1吉林省农业委员会成立“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”，由省农业委员会主任任组长，分管副主任任副组长。成员由委办公室、农产品质量安全监管处、政策法规处、发展计划处、财务处、科技教育处、农业处、园艺特产处、农业机械化管理处、农垦处、乡镇企业管理处、监察室、省农业环境保护与农村能源管理总站（省农产品质检中心）、省绿色食品办公室（省农产品质量安全中心）、省农业机械试验鉴定站（省农产品包装安全监测中心）等处室（单位）主要负责人组成。
2.1.2“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”职责：
（1）贯彻执行省政府和农业部应急指挥部重大农产品质量安全事故应急指挥领导小组有关应急工作的方针、政策和有关工作部署；
（2）领导、组织、协调事故应急救援工作；协助有关部门和地方政府采取措施，对农产品质量安全事故开展应急处置工作；
（3）对农产品质量安全事故进行调查，提出处理意见和建议；
（4）组织有关单位和专家开展相关技术鉴定工作；根据需要事故的重要信息；
（5）审议批准应急领导小组办公室的应急处理工作报告等；
（6）向省政府、“省应急指挥部”报告事故应急处置情况汇报；
（7）完成“省应急指挥部”交办的其它任务。
2.1.3成员单位职责
（1）办公室：负责与省应急办、省新闻办等部门的联系和衔接，组织、协调农产品质量安全事故的信息工作；协助应急领导小组办公室进行组织协调；协调解决应急处置工作用车等物资。
（2）农产品质量安全监管处：负责应急领导小组办公室日常工作；牵头拟定应急处置预案，组织协调应急处置工作；开展应急信息报送，应急动态分析等工作。
（3）政策法规处：牵头组织、协调相关单位做好农业投入品突发事件的调查和处理工作。
（4）发展计划处：负责协调相关处室编制事故应急处置所需设备等固定资产的方案，积极争取国家及省发改委追加应急处置所需固定资产投资。
（5）财务处：负责事故应急处置资金保障及管理。
（6）科技教育处：负责产地环境和转基因产品突发事件的调查与处理。
（7）农业处：负责组织与种植业领域农药残留等有关农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（8）园艺特产处：负责组织与蔬菜及园艺特产领域农药残留等有关农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（9）农业机械化管理处：负责组织涉及农业机械管理的农产品质量安全事故的调查，依法开展对农业机械造成的农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（10）农垦处：负责组织垦区农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（11）乡镇企业管理处：负责组织乡镇企业与食用农产品、加工食品相关的农产品质量安全事故的调查，依法开展对农产品质量安全事故的处理和相关技术鉴定等工作。
（12）省农业环境保护与农村能源管理总站（省农产品质检中心）：负责农业品残留监测、相关技术鉴定等；参与有关农产品质量安全事故的调查、处理以及有关情况的收集、报告等工作；参与农业环境污染方面突发事件的调查和处理。
（13）省绿色食品办公室（省农产品质量安全中心）：负责无公害、绿色、有机、地理标识农产品质量安全突发事件的`调查和处理。
（14）省农业机械试验鉴定站（省农产品包装安全监测中心）：参与农产品包装材料相关的农产品质量安全事故的调查和处理。
（15）监察室：负责监督农产品质量安全事故应急处理工作，对造成农产品质量安全事故以及应急处理工作中有违纪违法行为的单位和工作人员按照管理权限进行调查处理。
2.2工作机构
吉林省农产品质量安全事故应急领导小组下设办公室，各成员单位设联络员。办公室负责应急处置的日常管理工作，设在委农产品质量安全监管处。本预案启动后，负责省农产品质量安全事故应急领导小组的日常工作，并负责组织相关工作小组。
2.2.1吉林农产品质量安全事故应急领导小组办公室（以下简称“办公室”）主任由委农产品质量安全监管处处长兼任。
2.2.2“吉林农产品质量安全事故应急领导小组办公室”职责：
（1）贯彻落实应急领导小组的各项部署，组织实施事故应急处置工作；
（2）检查督促各市（州）、县（市、区）、委内各处（室）及相关单位做好各项应急处置工作，及时有效控制事故，防治蔓延扩大；
（3）研究协调解决事故应急处理工作中的具体问题；必要时决定采取有关控制措施；
（4）向省政府、应急领导小组及其成员单位报告、通报事故应急处置工作情况；
（5）为新闻机构提供事故有关信息，必要时接受媒体的专访；
（6）完成应急领导小组交办的其他任务。
2.2.3应急处置工作小组
吉林省农产品质量安全事故应急预案启动后，各工作小组及其成员应当根据预案规定的职责要求，服从应急领导小组的统一指挥，立即按要求履行职责，及时组织实施应急处置措施，并随时将处理情况报告给应急领导小组办公室。应急领导小组办公室应当将有关事故以及处理情况及时报告应急领导小组。
（1）事故调查处理组
①组成：应急领导小组根据事故发生的原因和环节，明确省农委农产品质量安全监管处、农业处、园艺特产处、农业机械化管理处、农垦处、乡镇企业管理处等部门负责，或明确其中一个部门牵头负责。监察室视情况参与对重大事故的调查。
②职责：深入调查事故发生原因，做出调查结论，组织协调当地政府职能部门实施应急处置工作，监督相应措施的落实，评估事故影响，提出事故防范意见。依法实施行政监督、行政处罚，监督召回有毒有害农产品，及时移送相关案件，依法追究责任人责任。
（2）专家咨询组
①组成：省农业委员会建立农产品质量安全事故专家库，专家库由农产品质量安全及相关领域的专家组成，农产品质量安全事故应急预案启动后，从专家库中确定相关专业专家，组建农产品质量安全事故专家咨询组。
②职责：专家咨询组负责为事故处置提供技术帮助，综合分析和评价检测数据，查找事故原因和评估事故发展趋势，预测事故后果及造成的危害，为制定现场处置方案提供参考。
（3）综合组
①组成：由省重大农产品质量安全事故应急领导小组办公室按照《吉林省突发公共事件新闻应急预案》的规定，根据事故的类别等情况确定具体成员。
②职责：迅速制定信息方案，及时采用适当方式组织信息。在发生可能产生国际影响的重大农产品质量安全事故或涉外事件时，及时组织对外，并视情况通过有关部门向我驻外有关使领馆、港澳台地区通报情况。负责受理事故发生地现场的记者采访申请和管理工作。负责互联网有关信息的管理和指导。
2.3地方机构
县级以上农业行政主管部门应当成立“事故应急领导小组”。“事故应急领导小组”在“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”的指导和本级人民政府的领导下做好事故处置工作。
3、监测预警和事故分级
3.1监测和预警
各级农业行政主管部门要结合实际，制定年度农产品质量安全监测计划，组织开展日常监测，重点监测农产品中甲胺磷等禁限用高毒农药易引发急性中毒的违禁药物。发现问题要逐级上报上级农业行政主管部门。
3.2事故分级
按照《国家重大食品安全事故应急预案操作手册》分级办法，根据农产品质量安全事故的性质、危害程度和影响范围等因素，分为四级。
3.2.1特别重大农产品质量安全事故（Ⅰ级）
符合下列情形之一的，为Ⅰ级事件：
（1）事故危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的；
（2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的；
（3）发生跨境（香港、澳门、台湾）、跨国农产品质量安全事故，造成特别严重社会影响的；
（4）需要由国务院或国务院授权有关部门负责处置的。
3.2.2重大农产品质量安全事故（Ⅱ级）
符合下列情形之一的，为Ⅱ级事件：
（1）事故危害严重，影响范围涉及省内2个以上市（地级以上市）行政区域的；
（2）造成伤害人数100人（含100人）以上，并出现死亡病例；
（3）造成10人以上死亡病例的；
（4）省级人民政府认定的重大农产品质量安全事故。
3.2.3较大农产品质量安全事故（Ⅲ级）
符合下列情形之一的，为Ⅲ级事件：
（1）事故影响范围涉及市（地）级行政区域内2个以上县级行政区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的；
（2）造成伤害人数100以上，或者出现死亡病例的；
（3）市（地）级人民政府认定的较大农产品质量安全事故。
3.2.4一般农产品质量安全事故（Ⅳ级）
符合下列情形之一的，为Ⅳ级事件：
（1）事故影响范围涉及县级行政区域2个以上乡镇，给公众饮食安全带来严重危害的；
（2）造成伤害人数10－99人，未出现死亡病例的；
（3）县级人民政府认定的一般重大农产品质量安全事故。
4、应急处置
4.1应急预案启动条件
4.1.1确定事故级别
县级以上“事故应急领导小组办公室”收到农产品质量安全事故报告后，应该立即组织有关部门和专家进行调查确认及评估，确定事故级别，并报告上一级“事故应急领导小组办公室”和同级人民政府，通报同级食品安全行政主管部门。事故级别的确定根据本预案3.2的规定执行。
4.1.2分级启动预案
事故级别确定后，应当立即启动相应应急预案。超出本级应急救援处置能力时，及时报请上一级“事故应急领导小组办公室”和有关部门，建议启动相应的应急预案，并接受上一级“事故应急领导小组”的统一领导和指挥。
4.2报告
4.2.1责任报告单位和人员
（1）农产品种植、养殖的单位和个人以及农产品批发市场；
（2）农产品质量安全检验检测机构、科研院所；
（3）重大农产品质量安全事故发生（发现）单位；
（4）地方各级农业主管部门和有关部门；
（5）消费者；
（6）其他单位和个人。
任何单位和个人对重大农产品质量安全事故不得瞒报、迟报、慌报或者授意他人瞒报、迟报、谎报，不得阻碍他人报告。
4.2.2报告程序
农产品质量安全事故发生（发现）后，事故现场有关人员应当立即通过电话等各种渠道向当地农业行政主管部门或当地人民政府报告。
农业行政主管部门接到报告后，应当立即按规定向本部门“事故应急领导小组办公室”和当地人民政府报告，并逐级上报至“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”；同时，及时通报同级食品安全行政主管部门。
4.2.3报告要求
（1）初次报告
农产品质量安全事故发生地“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）应在接到报告后1小时向上级“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）做出初次报告。初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应当报告事故的简要经过。
（2）阶段报告
事故发生地农业行政主管部门既要报告新发生的情况，也要对初次报告的情况进行补充和修正，包括事故的发展与变化、处置进程、事故原因等。
（3）总结报告
事故发生地农业行政主管部门应当在事故处理后10日内做出总结报告。总结报告包括重大农产品质量安全事故鉴定结论，对事故的处理工作进行总结，分析事故原因和影响因素，提出今后对类似事故的防范和处置建议。
4.2.4举报
任何单位和个人有权向有关部门举报农产品质量安全事故和隐患，以及相关责任部门、单位、人员不履行或者不按规定履行农产品质量安全事故监管职责的行为。
省农委接到举报后，应当及时组织对举报事项的调查处理工作。
4.3应急响应
4.3.1分级响应
（1）特别重大、重大农产品质量安全事故的响应（Ⅰ级和Ⅱ级）。
特别重大和重大农产品质量安全事故发生后，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”立即报告“省应急指挥部”，并按照《吉林省重大食品安全事故应急预案》的规定启动相应的应急措施。
（2）较大农产品质量安全事故的响应（Ⅲ级）
较大农产品质量安全事故发生后，事发地市级“事故应急领导小组”应启动相应的应急预案，指挥有关人员迅速到岗到位，积极指导、协助县级“事故应急领导小组”做好事故的应急处置工作，派出工作组赴事发地指导督办应急处理工作，并将有关情况迅速报告“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”及有关部门。
（3）一般农产品质量安全事故的响应（Ⅳ级）
一般农产品质量安全事故发生后，事发地县级“事故应急领导小组”立即启动一般农产品质量安全事故应急预案，指挥有关人员迅速到岗到位，实施应急处置，并将有关情况迅速报告市级“事故应急领导小组办公室”。
4.3.2响应的升级和降级
（1）响应的升级：当重大农产品质量安全事故随时间发展进一步加重，农产品质量安全事故危害特别严重，并有蔓延扩大的趋势，情况复杂难以控制时，应当上报省应急指挥部审定，及时提升预警和反应级别。
（2）响应的降级：对事故危害已迅速消除，并不会进一步扩散的，应当上报省应急指挥部审定，相应降低反应级别或撤消预警。
4.4指挥协调
4.4.1设立现场指挥部
市、县“事故应急领导小组”接到农产品质量安全事故报告后，应根据事故响应级别，组织有关单位和人员赶赴现场，并根据现场紧急救援工作需要，设立现场指挥部，统一指挥现场应急处置工作，按照应急预案迅速采取措施，全力控制事态发展。对于特别重大和重大的（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”应派出工作组到达现场并指导有关工作。
现场指挥部具体负责现场应急处置工作并及时向“吉林省重大农产品质量安全事故应急领导小组办公室”报告情况，接受工作指导。
4.4.2启动工作小组
农产品质量安全事故应急预案启动后，事故调查处理组、专家咨询组、综合组等工作小组要迅速开展应急工作，全力协助事故处置。
4.4.3紧急处置
特别重大和重大（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故或“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”认为需要亲赴现场查处的农产品质量安全事故，由省派出调查组赴事故现场组织查处；较大和一般（Ⅲ级和Ⅳ级）农产品质量安全事故由地级以上市农业部门组织事故调查组。
农产品质量安全事故发生后，发生事故的单位和当地人民政府按照应急预案迅速采取行动，在充分考虑专家和有关方面意见的基础上，及时制定紧急处置方案，尽快查明事故发生原因，追查引起事故的农产品来源、去向，对有关产品采取控制措施（包括禁售、销毁、暂停采收等），督促有关措施的落实。
4.5信息
4.5.1“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”在接到特别重大和重大（Ⅰ级和Ⅱ级）农产品质量安全事故报告后1小时内向省政府报告，并向事故有关地区的政府通报，有蔓延趋势的还应向可能波及地区的政府通报，加强预警预防工作。
4.5.2事故查处过程中发现涉及非本省生产的农产品，“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”应及时将有关情况通报生产地的省级有关部门；省内可疑农产品流到外省的，应及时将有关情况通报流向地的省级有关部门。
4.5.3Ⅰ～Ⅳ级农产品质量安全事故应急处置期间，各级“事故应急领导小组办公室”（或农业行政主管部门）应当实行24小时值班，每日向上级“事故应急领导小组办公室”报告一次情况，重要信息必须立即报告“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”。
4.5.4涉及港、澳、台地区人员或者外国公民，或者事故可能影响到境外，需要向香港、澳门、台湾地区有关机构或者有关国家通报时，经省人民政府或省应急指挥部批准，由省农产品质量安全事故应急领导小组及时通报省港澳办、台办或省外办，有关部门按照相关预案实施。
4.5.5农产品质量安全事故发生后，除国家或省政府有规定的外，由“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室”按照有关规定和程序统一向社会有关信息。
4.6应急响应的终结
重大农产品质量安全事故隐患或相关危险因素消除后，应急指挥领导小组办公室组织有关专家进行分析论证，经现场检测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报应急指挥领导小组批准宣布应急响应结束。应急指挥领导小组办公室根据汇总之后的应急处理工作情况报告，可向有关部门提出具体处理意见和建议。应急指挥领导小组办公室对农产品质量安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
5、后期处理
5.1善后处理
事故发生地农业行政部门要在当地人民政府指导下组织开展农产品质量安全事故的善后处置工作，包括人员安置、补偿，征用物资补偿，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害和受影响人员，尽快恢复正常秩序，保证社会稳定。
农产品质量安全事故发生后，各级农业行政部门要积极协助保险机构及时开展应急处置人员保险受理和受灾人员保险理陪工作。
造成农产品质量安全事故的责任单位和责任个人应当按照有关规定对受害人给予赔偿。
5.2责任追究
对在农产品质量安全事故的预防、通报、报告、调查、控制和处理过程中，有、失职、渎职等行为的，依据有关法律规定提出追究有关责任人责任的建议。
5.3总结报告
农产品质量安全事故善后处置工作结束后，地方农业行政主管部门应急处置指挥机构应当及时总结分析应急处置经验教训，提出改进应急处置工作的建议，完成应急处置总结报告，报送吉林省农产品质量安全事故应急领导小组办公室，并抄送省农委各相关处室。“吉林省农产品质量安全事故应急领导小组”根据地方农业行政主管部门应急处置指挥机构提交的应急处置总结报告，组织研究改进应急处置工作的措施。
6、应急保障
6.1人力资源保障
各级农业行政主管部门在当地人民政府的统一领导下，加强专业应急处置队伍建设，建立高素质的应急处置队伍，确保应急处置工作的有效开展。
6.2技术保障
农产品质量安全事故的技术鉴定工作必须由有资质的检测机构承担。当发生农产品质量安全事故时，受省应急指挥领导小组或者其他单位的委托，承担任务的检测机构应立即采集样本，按有关标准要求实施检测，为农产品质量安全事故定性提供依据。
充分利用各级农业技术推广队伍、农产品质检队伍及涉农科研院校等开展农产品质量安全的预测、预警、监测和应急工作管理模式等技术的科学研究，不断完善应急技术支持体系。
6.3物资保障
各级人民政府应当保障农产品质量安全事故应急处理所需设施、设备和物资，保障应急物资储备，提供应急处置资金，所需经费列入同级人民财政预算。
6.4应急预案演练
各级农业行政主管部门要按照“统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求”的原则，采取定期和不定期相结合形式，组织开展突发农产品质量安全事故的应急演练。
市（地）级农业行政主管部门要根据本地区实际情况和工作需要，结合应急预案，统一组织突发农产品质量安全事故的应急演练。
有关企事业单位应当根据自身特点，定期或不定期组织本单位的应急处置演练。
6.5宣教培训
各级农业行政主管部门应当加强对广大消费者进行农产品质量安全知识的教育，提高消费者的风险和责任意识，正确引导消费。
农产品质量安全事故应急处置培训工作采取分级负责的原则，由各级农业行政主管部门负责组织实施。
7、附则
7.1名词术语
本预案所称农产品质量安全事故特指在农业生产（种植、收获）过程中发生的或由农产品质量安全（有毒有害物质残留超过标准）造成的社会公众群体性中毒或感染等安全事故，或者可能对人体健康构成潜在的重大危害并造成严重社会影响的情况。
7.2预案解释
本预案由吉林省农业委员会负责解释。
7.3预案生效
质量事故调查报告 篇5
报告编号：xx
搭载部质量事故调查报告——H1340-40A问题
一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔，且其中一处已经伤及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。
二、调查详细情况及描述经内部调查，此问题过程如下：奉董施工队在申请RT报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由于PSV分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当，在一处开孔时割伤母材。
三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高；
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：xx0421
2.舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患；
3.质量4M1E分析图如下：
OK OK施工方法错误
质量意识不高人员技能不足OK
四、事故总结及问题思索针对此事故，我们做出以下反思：1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔，而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、处理措施
1、即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：xx0421
1)根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施，并报品保UT确认。
2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和会议纪要。
3)在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分2分，如有再犯，加大处罚。
长期预防措施：
1)统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的`提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。
2)针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令，就处理班组；如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人员，处罚金额500—1000元/次。
3)此事故报