个人工伤认定申请书
老地方整理的个人工伤认定申请书（精选6篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。
个人工伤认定申请书 篇1
___：
申请人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：___，联系电话：____。
被申请人：广州市番禺区____饮食店，地址：广州市番禺区___
法定代表人：___，联系电话：_____。
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区___饮食店职工，于20__年__月__日被招入该饮食店，担任____。20__年__月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在____医院治疗，诊断为___，后转入____医院治疗，仍诊断为_____。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
__
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇2
___市人民法院：
你院受理的`原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：___。
在此，被告___请求法院委托___法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇3
___：
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：_____。
法定代表人：___ 职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于20__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：__
申请日期：20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇4
___：
申请人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份证号码：___，联系电话：__。
申请事项：请求依法认定申请人于20__年__月__日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租车回家，行至___与___交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇5
___：
申请人：__名、民族、_出生__年__月、籍贯___，家庭住址，___联系电话___。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼!
申请人：__
__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇6
___：
被申请人：___有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__
电话：____
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：__县土地征用整理储备中心于20__年二月__日将____村土地整理工程发包给_____有限公司，在整理过程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年__月__日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
__县劳动和社会保障局
申请人：__
20__年__月__日