医保基金自查自纠整改报告

老地方整理的医保基金自查自纠整改报告（精选5篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。

医保基金自查自纠整改报告 篇1

20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，

同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。新医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的`理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

医保基金自查自纠整改报告 篇2

呼和浩特市医疗保险管理中心：

呼和浩特民大医院根据呼和浩特市医疗保险管理中心要求 ，根据《关于开展规范医疗服务行为严厉查处医疗机构套取医保基金专项整治行动方案通知》的文件精神 ，我院结合自身实际开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

一、医疗服务质量管理

1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。

2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。

3.我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。

4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。

5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。

二、医保基础管理

1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。

2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。

3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的'信息并作出回应。

三、医疗费用结算及信息系统管理

1.医保刷卡人员能够严格按照医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。

2.配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺利进行。

四、问题总结

经检查发现我院存在的问题，首先是操作人员电脑技术使用掌握不够熟练，有些药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，医务人员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈列有序性稍有不足。

针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：

1.加强学习医保政策，经常组织医务人员学习相关的法律法规知识、知法、守法。

2.电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。

3.定期对物品的陈放情况进行检查，对未达标的人员给予一定的处罚。

4.及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门对我店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。

医保基金自查自纠整改报告 篇3

xxx医疗工伤生育保险事业管理局：

20xx年，我院在医保局的领导下，根据《xxx医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《xxxx市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计工作总结 传单20xx余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。内容地图设有意见箱及投诉。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率xx%。严格监管外配处方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达xx%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超后勤出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按德育工作计划 照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的'病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率xx%以上个人简历。

五、门诊慢性病管理

今年为xxx名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格xxx人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。

保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。

医保科做到了一查病人最全面的参考网站，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

八、工作中的不足

1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；

2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；

以上是我院20xx年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

医保基金自查自纠整改报告 篇4

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我诊所严格按照《执业医师法》、《中华母婴保健法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，我单位进行了自查工作。

一、自查情况如下：

（一）、我诊所从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取 得执业医师资格、护士执业资格注册的医师从事医疗活动。

（二） 执业情况

1、规范执业，规范行医，强化管理。

2，严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度。

3，我诊所按照《医疗机构执业许可证》的`执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告。

（三）、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

（四），按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。加强处方药品管理。使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管 水平。

二、今后努力方向 ：

经过此次自查工作，我诊所将进一步完善医疗服务水平和管理规范、提高服务意识、优化服务流程、改善服务态度、增强服务技能。为进一步贯彻落实科学发展、加强医疗安全管理、确保医疗安全质量提供坚实的基础 。

医保基金自查自纠整改报告 篇5

首先诚挚的感谢贵中心能够给予我店医疗保险定点零售药店的资格，为我店更好的服务于周边人民群众的健康提供了极大的便利。自20xx年3月医保刷卡服务开通以来，我店积极响应执行医保定点药店相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的刷卡服务，根据市医保相关考核的通知精神，我店结合本店实际情况，对我店近半年医疗保险刷卡服务的各个项目作了全面检查，现汇报如下：

1、我店日常经营中严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，坚持从合法渠道进货。对供货单位的合法资格进行认真审核，并将“药品经营(生产)许可证、营业执照”等复印件（加盖红章)及相关证明文件存档备查。严格按照《药品经营许可证》及《营业执照》所批准的经营方式和经营范围，严格遵守有关法律法规和有关医保规定销售药品，并按医保规定撤销了保健品、非药品的销售。

2、为更好的服务于参保人员，我公司配备了3名药学专业技术人员，其中药师2人，执业药师1人，全天候为顾客提供专业的用药咨询服务。并在店堂醒目位置张贴了“定点药店服务准则”“参保人员购药注意事项”。

3、我店经营中成药、化学药制剂、抗生素等药品共计1700余种，基本医疗保险药品备药率达80%以上，以确保满足广大参保人员的用药需要。并且严格按照GSP的.相关要求，对药品的进、销、存各个环节进行有效质量控制，完善流程管理，健全各项表格记录，杜绝不合格药品销售给顾客。

4、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关规定，处方药和非处方药分柜陈列、销售，贴有明显的区别标识。加强基本医疗保险用药管理，对基本医疗保险用药和非基本医疗保险用药进行分类标示，基本医疗保险用药在标签上注明“医保甲类”、“医保乙类”字样。

5、能够按照我省、市关于医保定点零售管理政策的规定从事日常刷卡服务工作，为加强医保刷卡监督，明确标识医保刷卡监督电话。针对新公布的国家基本药品目录，除确保品种的齐全外，我们积极响应国家药物价格政策，致力于把价格降到最低。

6、建立和完善医保刷卡服务管理制度，落实责任，确保为广大参保人员提供优质、方便的刷卡服务。

7、能够按照规定进行网络管理和费用结算。

在今后的工作中，我店将进一步强化本店员工有关医保刷卡方面法律意识、责任意识和自律意识，自觉、严格遵守和执行基本医疗保险各项政策规定，加强内部管理，争创我市医疗保险定点零售药店刷卡诚信服务单位，切实为广大参保人员提供高效优质的医保刷卡服务。