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工伤申请书

2025/03/09申请书

老地方整理的工伤申请书(精选6篇),希望这些优秀内容,能够帮助到大家。

工伤申请书 篇1

尊敬的市劳动局:

本人:xx,男,汉族,出生于19xx年10月3日;现住xxxx。

本人于xxx年xx月xx号左右为xx有限责任公司临时工,从xx年xx月xx日开始成为该公司正式员工,当时的`工种是炉前工,主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xxxx月xx日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xx有限责任公司法人:xx

公司办公室电话:xxxx

家中座机:xxxx

当事人:xx

xxxx年 xx月 xx日

工伤申请书 篇2

劳动能力鉴定委员会:

本人是________用工单位的员工,身份证号码:____________________。于________年________月________日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

此致

敬礼!

申请人:__

____年__月__日

工伤申请书 篇3

市劳动局领导:

我叫xx,女,19xx年生,中共党员。7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。3月27日早再次休克被送往市医院急救。4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的`病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否,请批复!

申请人:

申请日期:

工伤申请书 篇4

申请人:______,性别,____年____月__日出生,民族,籍贯,住______市______街,是____公司职工。

被申请单位:____公司,______________法定代表人:______任____职务联系电话:____________

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是______公司职工,________年____月被招入公司,担任____工作,在________年__月__日上班时间,因为公司发生____工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在____市____医院住院治疗,现已治疗__个月,花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____市劳动保险部门

申请人(签字):____

工伤申请书 篇5

申请人:__,____年__月__日出生,__族,__省__县__镇__村__组人,住__市__区__街,身份证号码:________,联系电话:__________。

被申请人:__,____年__月__日出生,__族,__省__县__镇__村__组人,住__市__区__街,身份证号码:________,联系电话:__________。

法定代表人:____,联系电话:__________。

请求事项:

请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是广州市番禺区______饮食店职工,于____年__月__日被招入该饮食店,担任____。____年____月__日下午约__点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人__受伤。申请人受伤后,立即在______医院治疗,诊断为____,后转入______医院治疗,仍诊断为________。

根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:____

__月__日

工伤申请书 篇6

申请人:______,性别__,____年____月__日出生,民族__,住______市______街,身份证号码:______,是____公司职工。联系电话__________。

被申请人:____公司,______________。

法定代表人:______职务:

请求事项:请求依法认定申请人在______(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是______公司职工,于________年____月签订劳动合同(建立劳动关系),在____岗位工作。在____年____月____日上班时间,在地点发生____工作事故,致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后,在____市____医院治疗,诊断为____,现已住院治疗____个月,花费医药费____元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):____

________年____月____日