调解申请书
老地方整理的调解申请书(精选5篇),希望这些优秀内容,能够帮助到大家。
调解申请书 篇1
申请人:____________姓名:____________,性别:____________,民族:____________,出生:____________,日:____________,联系方式:____________,单位或住址_________
被申请人:单位名称_________法定代表人职务:____________,联系方式:____________,委托代理人_________联系方式:____________,单位地址纠纷_________
简要情况:_________
当事人申请事项:_________
行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人:____________
日期:________年____月____日
调解申请书 篇2
一、医患纠纷人民调解申请书
患方当事人姓名:性别:年龄:民族:职业:电话:住址:申请调解的纠纷事实:
申请调解的争议要点及理由:
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人:申请日期:年月日
二、《医疗纠纷调解申请书(患方)》使用说明
1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书(患方)》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意:
(1)患者本人未死亡且具有民事行为能力,患者本人为患方当事人。
(2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力,其监护人为患方当事人。
(3)患者本人死亡的,按照相关法律规定,亡者的配偶、子女、父母,为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
(4)患者本人死亡的,患方当事人为数名的,只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书,委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的'纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中,由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明,例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
调解申请书 篇3
申请人:_________________,姓名:___________,性别:__________,年龄:________,职业:____________,地址:_________________。
法定代表人:_________________,法人或者其他组织的名称:________________,地址:________________,法定代表人的姓名:_________________,职务:________________。
委托代理人:_________________。(基本情况)
被申请人:_________________,名称:_________________,地址:______________,法定代表人姓名:_____________,职务:_____________。
法定代表人:_________________。(基本情况)
案由:_________________因对(单位______年_____月___________日号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实,指出被申请人作出具体行政行为时所认定的`事实与客观情况不符。
②证据。为证明所陈述的事实,应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料,有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
③理由。应在概括事实的基础上,授引有关法律、法规、规章,经过推理,论证复议请求的合法性。
此致
______________________
申请人:_________________(盖章)
法定代表人:____________________
_______年_____月____日
调解申请书 篇4
xx县公安局xx派出所:
本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年xx月x日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的`“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人:xxx
20xx年x月x日
调解申请书 篇5
原告方:王小燕谢翠云黄婷黄媛
被告方:陕县宏通汽车运输有限责任公司
原告王小燕、谢翠云、黄婷、黄媛诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案,经双方协商,已同意和解,现达成和解协议如下:
一、经原、被告双方协商确认,本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为:死亡赔偿金67796.20元、原告谢翠云生活费10545.68元、原告黄婷生活费12052.20元、原告黄媛生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)。
现本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,原告方同意在上述所列损害赔偿费用的'基础上进行适当核减,双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写:122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费,则原定核减部分将不予核减,仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写:135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交,被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份,甲、乙双方各执一份,提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字):乙方(盖章):陕县宏通汽车运输有限责任公司
代理人(签字):代理人(签字):
签约日期:年月日